Il ne s’est rien passé. C’était le signal d’alerte.

Un incident évité de justesse peut facilement être pris pour une réussite. En réalité, il peut révéler que les plans et les procédures ont échoué et que seuls le hasard, l’improvisation ou un heureux concours de circonstances ont empêché des conséquences graves. D’autres secteurs à haut risque ont appris à considérer ces situations comme des informations précieuses pour la sécurité. Les organisations humanitaires peuvent en faire autant.

Dans de nombreuses organisations, un déplacement sur le terrain qui a failli mal tourner est considéré comme un déplacement qui s’est bien terminé.

Un convoi rentre sans encombre après avoir emprunté un itinéraire inadapté. Une équipe peut repartir après un contrôle à un barrage qui s’est révélé bien plus hostile que prévu. Une panne de communication survient pendant un déplacement, mais personne n’a besoin d’aide. On ressent du soulagement, on en parle peut-être de manière informelle, puis le travail reprend.

Il ne s’est rien passé.

L’aviation a appris à regarder ces situations autrement. Un incident évité de justesse ne prouvait pas que le système avait fonctionné. Il montrait que le système avait été mis à l’épreuve et que la chance, l’improvisation individuelle ou une intervention de dernière minute avaient peut-être empêché des conséquences beaucoup plus graves.

L’enseignement ne consistait pas simplement à enquêter plus rigoureusement sur les accidents. Il s’agissait de créer des moyens d’apprendre à partir du nombre bien plus important d’événements qui avaient failli causer des dommages.

Transformer les incidents évités de justesse en apprentissage organisationnel

En 1975, la Federal Aviation Administration des États-Unis a créé un programme volontaire de signalement en matière de sécurité et a demandé à la NASA de l’administrer de manière indépendante. Le choix de la NASA était délibéré : séparer la collecte et l’analyse des signalements du rôle de sanction de l’autorité de régulation contribuait à protéger l’anonymat et à encourager la circulation de l’information.

Aujourd’hui, l’Aviation Safety Reporting System reçoit des signalements confidentiels de pilotes, de contrôleurs aériens, de membres d’équipage de cabine, de personnels de maintenance, d’agents d’exploitation et d’autres professionnels. Les signalements sont analysés et les informations permettant d’identifier leurs auteurs sont retirées. Les informations recueillies servent à repérer les défaillances du système, à diffuser des alertes urgentes, à éclairer les politiques et à partager les enseignements dans l’ensemble du secteur aéronautique.

Les protections offertes sont importantes, mais elles ne sont pas illimitées. Le système ne prévoit pas d’immunité générale. Les actes criminels et les accidents en sont exclus, et la dispense de sanctions est soumise à des conditions, notamment au fait que l’infraction ait été involontaire plutôt que délibérée. Il est donc plus juste de parler d’une culture juste que d’une culture dans laquelle personne ne peut être tenu responsable.

La protection n’a pas pour but d’excuser des comportements inacceptables. Elle vise à empêcher que la peur d’une sanction ne fasse taire les informations nécessaires à l’amélioration de la sécurité.

Le signalement confidentiel n’était qu’un volet des progrès de l’aviation. Les enquêtes indépendantes sur les accidents, la gestion des ressources de l’équipage, les avancées techniques, les procédures standardisées, la simulation et une réglementation renforcée y ont toutes contribué. Il serait trompeur d’attribuer le bilan de sécurité de l’aviation à un seul programme. Les systèmes de signalement ont changé la quantité et la qualité des informations disponibles : le secteur n’avait plus besoin d’attendre un accident pour rechercher ses faiblesses.

Du cockpit à l’hôpital

Le secteur de la santé a commencé à s’inspirer plus explicitement de ces idées à mesure que l’ampleur des dommages évitables subis par les patients devenait plus difficile à ignorer. Le rapport de référence To Err Is Human, publié en 1999, a contribué à remettre en question l’idée selon laquelle les erreurs médicales résultaient principalement de la négligence individuelle. Les erreurs découlaient fréquemment d’une combinaison de facteurs : charge de travail, communication, équipements, hiérarchie, procédures et organisation du travail.

Un lien important entre l’aviation et la médecine s’est développé en Israël. Le professeur Amitai Ziv, médecin, ancien pilote et instructeur de vol de l’armée de l’air israélienne, a fondé l’Israel Center for Medical Simulation au centre médical Sheba. Ce centre a adapté la simulation et les débriefings structurés de l’aviation au travail clinique. Les équipes médicales pouvaient ainsi s’entraîner à des situations rares ou dangereuses, examiner leurs décisions et apprendre sans exposer les patients aux conséquences d’un premier échec.

Il ne s’agissait pas de l’invention d’un système national d’enquête « sans blâme » pour les hôpitaux israéliens, comme on le présente parfois de manière simplifiée. Son importance résidait dans le transfert d’une autre façon de penser la pratique professionnelle : les erreurs pouvaient être examinées ouvertement ; le travail en équipe et la communication pouvaient faire l’objet d’un entraînement ; et un événement difficile pouvait devenir l’occasion d’une réflexion structurée plutôt que d’une humiliation.

D’autres systèmes de santé ont développé des approches plus directement consacrées à l’analyse des incidents et des événements évités de justesse. Au sein de la Veterans Health Administration des États-Unis, les incidents évités de justesse présentant un potentiel de gravité élevé pouvaient faire l’objet de la même analyse des causes profondes que les événements ayant causé des dommages aux patients. La centralisation des informations révélait également des tendances que chaque hôpital, pris isolément, ne pouvait pas discerner. Pourtant, le principal bénéfice restait local : les équipes s’appuyaient sur l’analyse pour modifier la manière dont les soins étaient dispensés.

Plus tard, un projet pilote de signalement des incidents évités de justesse, soutenu par l’Agency for Healthcare Research and Quality des États-Unis, a recensé 770 événements dans sept cabinets de soins primaires au cours d’un projet de douze mois. Le personnel a continué à signaler des événements après la fin de la période officielle de signalement et des petites incitations proposées. Les signalements ont aidé les cabinets à repérer leurs vulnérabilités et à apporter des changements concrets aux règles internes et au travail quotidien.

Qu’est-ce qui a réellement changé ?

Le changement le plus important n’était pas la création d’un formulaire supplémentaire. C’était une évolution de ce qui était considéré comme une information utile pour la sécurité.

Les incidents évités de justesse permettaient aux organisations d’examiner les défaillances avant que des dommages graves ne surviennent. Ils révélaient des pratiques de contournement dangereuses, des consignes confuses, des transmissions insuffisantes, des équipements mal conçus et des rapports de pouvoir qui dissuadaient les personnels moins expérimentés de contester une décision. La simulation rendait visibles les conversations difficiles et la coordination en situation de crise. Le signalement confidentiel faisait apparaître des problèmes que le personnel aurait autrement gardés pour lui.

Mais la santé a aussi montré les limites d’une imitation superficielle de l’aviation. Les systèmes de signalement peuvent recueillir des milliers de récits sans améliorer la sécurité de quiconque. Si le personnel ne reçoit aucun retour, si les recommandations ne sont pas mises en œuvre ou si les responsables utilisent surtout les signalements pour déterminer qui sanctionner, les signalements diminuent ou deviennent défensifs.

Comme l’a observé l’Agency for Healthcare Research and Quality des États-Unis, l’aviation tend à relier le signalement à une enquête et à une action rapides, tandis que la santé a parfois davantage privilégié la collecte de données. Il n’y a apprentissage que lorsque l’information se traduit par des changements de pratique et que l’on vérifie ensuite si ces changements ont fonctionné.

L’absence de blâme ne signifie pas l’absence de responsabilité

L’expression « culture sans blâme » est séduisante parce qu’elle remet directement en cause le réflexe de chercher un coupable. Elle est aussi incomplète. Les organisations restent tenues de traiter les fautes délibérées, le mépris manifeste de la sécurité, la dissimulation et les violations conscientes et répétées.

Une culture juste commence par une autre démarche :

• Reconstituer d’abord ce qui s’est passé et les informations disponibles au moment des faits.
• Examiner les pressions opérationnelles, les priorités concurrentes et les conditions de fonctionnement qui ont influencé les décisions.
• Déterminer si les règles, les pouvoirs de décision et les attentes étaient clairs, réalistes et appliqués de manière cohérente.
• Décider seulement ensuite si la réponse exige une modification du système, un soutien supplémentaire, des attentes plus claires ou la mise en cause d’une responsabilité individuelle.

Cette démarche n’affaiblit pas la responsabilité. Elle la rend plus juste et plus crédible. Une analyse qui commence par chercher un coupable encourage chacun à se protéger. Une analyse qui ne s’intéresse pas à la manière dont les personnes ont agi ni aux raisons de leurs actions peut elle aussi perdre la confiance des personnes concernées. L’enjeu est de préserver à la fois l’apprentissage et la responsabilité.

Une analyse sans recherche préalable de faute est une méthode pour comprendre comment un événement s’est produit. Elle ne présuppose pas que personne n’en porte la responsabilité.

L’angle mort humanitaire

Les organisations humanitaires évoluent dans des environnements instables et incertains, où le personnel adapte régulièrement ses plans à des conditions changeantes. L’information est incomplète, les communications tombent en panne, les impératifs des programmes entrent en concurrence avec les préoccupations de sécurité et les décisions peuvent être réparties entre le siège, la direction dans le pays, les organisations partenaires et les membres du personnel.

Ce sont précisément les conditions dans lesquelles les incidents évités de justesse peuvent fournir des informations précieuses. Pourtant, nombre d’entre eux disparaissent de la mémoire de l’organisation.

Une équipe arrive à destination malgré un changement d’itinéraire non signalé. Un collègue local aide une équipe à franchir un barrage où la situation aurait pu dégénérer. Une alerte concernant une menace parvient à un service, mais pas à l’équipe qui prépare les missions. Un membre du personnel constate qu’une mesure de sécurité du logement ne fonctionne plus et y remédie discrètement. Comme personne n’a été blessé, détenu ou enlevé, l’événement peut ne jamais faire l’objet d’une analyse formelle.

Les raisons sont compréhensibles. Le personnel peut craindre d’être blâmé pour avoir enfreint une procédure. Les chauffeurs ou les collègues recrutés localement peuvent redouter que le signalement de problèmes mette leur emploi en péril. Les responsables peuvent s’inquiéter des conséquences pour la réputation de l’organisation ou de l’examen de décisions prises sous pression. Le personnel chargé de la sécurité peut concentrer ses capacités limitées sur les incidents graves. Les équipes dans les pays peuvent considérer le signalement formel comme une charge administrative imposée par le siège plutôt que comme un outil utile.

Le temps est une autre contrainte. Après une journée de douze heures, dont plusieurs passées sur la route, signaler un incident évité de justesse peut ressembler au début d’une nouvelle tâche plutôt qu’à la fin d’une journée difficile. Le personnel sait qu’un signalement peut entraîner des questions, des réunions et une analyse formelle, alors que des tâches urgentes visant à sauver des vies restent à accomplir. Un système d’apprentissage qui dépend du temps supplémentaire que des personnes épuisées pourront trouver risque de perdre précisément les expériences qu’il a le plus besoin de comprendre.

Les organisations enquêtent ainsi sur le petit nombre d’événements qui ont causé des dommages, tout en perdant l’ensemble bien plus vaste d’informations montrant où des dommages ont failli se produire.

À quoi pourrait ressembler un système d’apprentissage humanitaire ?

Les organisations humanitaires n’ont pas besoin de reproduire les structures institutionnelles de l’aviation. Un modèle proportionné pourrait commencer par six engagements :

• Créer un canal de signalement protégé. Le personnel et les partenaires ont besoin d’un moyen rapide de signaler les incidents évités de justesse, avec une possibilité de confidentialité lorsque cela est approprié.
• Choisir les événements en fonction de leur valeur d’apprentissage. L’absence de blessure ne devrait pas automatiquement reléguer un événement au second plan.
• Reconstituer plutôt que mettre en accusation. Les premières questions devraient établir ce que les personnes ont vu, savaient, anticipaient et cherchaient à accomplir.
• Examiner l’ensemble du système. Les analyses devraient porter sur la circulation de l’information, la charge de travail, la pression des programmes et des bailleurs de fonds, les équipements, les procédures, les pouvoirs de décision, le leadership et la culture organisationnelle, et pas seulement sur la dernière action de la personne la plus proche de l’événement.
• Séparer l’apprentissage des décisions disciplinaires. Dans la mesure du possible, l’analyse destinée à tirer des enseignements devrait être protégée d’une utilisation automatique dans une enquête relative à l’emploi ou une procédure disciplinaire. Les éléments indiquant une faute délibérée peuvent et doivent néanmoins être transmis dans le cadre d’une procédure appropriée et équitable.
• Assurer le suivi jusqu’au bout. Chaque action doit avoir un responsable désigné, une échéance et un suivi. Les personnes qui signalent un événement doivent être informées de ce qui a changé.

Chaque signalement ne nécessite pas une analyse formelle. Un bref échange peut suffire à déterminer un changement utile. Lorsqu’une analyse plus approfondie est nécessaire, les responsables devraient lui faire une place dans la charge de travail, plutôt que d’attendre du personnel qu’il l’assume en plus de ses tâches habituelles.

Une facilitation indépendante peut être particulièrement utile pour les incidents graves, les événements impliquant des décisions de la direction ou les situations dans lesquelles le personnel ne fait pas confiance aux processus internes. L’objectif n’est pas de se substituer à la responsabilité de l’organisation, mais de créer suffisamment de recul pour examiner honnêtement les présupposés et les rapports de pouvoir.

Apprendre avant que les conséquences ne deviennent irréversibles

L’aviation n’est pas devenue plus sûre parce que les personnes ont cessé d’être responsables. La santé ne s’est pas améliorée simplement en encourageant davantage de signalements d’incidents. Les progrès sont venus lorsque les organisations ont créé les conditions permettant de révéler les faiblesses, d’examiner les décisions dans leur contexte et de traduire les enseignements en changements concrets.

Les organisations humanitaires conduisent déjà des retours d’expérience, des évaluations de sécurité et des enquêtes sur les incidents. L’occasion manquée se situe souvent en amont : le trajet qui a failli mal tourner, l’alerte qui a presque échappé à l’attention, la décision qui n’a fonctionné que grâce à l’intervention d’un collègue expérimenté.

Lorsque personne n’a subi de dommage, les organisations disposent d’une occasion rare d’apprendre sans avoir d’abord à payer le prix de l’échec.

Il ne s’est rien passé. C’est précisément pour cela qu’il est encore temps d’agir.

Sources sélectionnées

• NASA Aviation Safety Reporting System, Program Briefing and Confidentiality and immunity policies.
• Barach, P. and Small, S.D. (2000), “Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems”, BMJ, 320:759–763.
• Macrae, C. (2016), “Errors and Near Misses: What Health Care Could Learn From Aviation”, AHRQ Patient Safety Network.
• Ziv, A. et al. (2003), “Simulation-based medical education: an ethical imperative”, Academic Medicine.
• Ziv, A. et al. (2006), “The Israel Center for Medical Simulation: a paradigm for cultural change in medical education”, Academic Medicine.
• Crane, S. et al., “Implementing Near-Miss Reporting and Improvement Tracking in Primary Care Practices: Lessons Learned”, Agency for Healthcare Research and Quality.