No pasó nada. Esa era la señal de alerta.

Es fácil confundir un incidente evitado por poco con un resultado satisfactorio. En realidad, puede revelar que los planes y los procedimientos fallaron y que solo una coincidencia oportuna, la improvisación o la suerte evitaron daños graves. Otros sectores de alto riesgo aprendieron a tratar esos momentos como información valiosa para la seguridad. Las organizaciones humanitarias pueden hacer lo mismo.

En muchas organizaciones, un desplazamiento sobre el terreno que estuvo a punto de salir mal se trata como un desplazamiento que terminó bien.

Un convoy regresa sin problemas después de seguir una ruta inadecuada. Un equipo puede continuar su camino tras un encuentro inesperadamente hostil en un puesto de control. Se produce un fallo de comunicaciones durante un desplazamiento, pero nadie necesita ayuda. Hay alivio, quizá una conversación informal, y después el trabajo continúa.

No pasó nada.

La aviación aprendió a ver esos momentos de otra manera. Un incidente evitado por poco no demostraba que el sistema hubiera funcionado. Demostraba que se había puesto a prueba y que la suerte, la improvisación individual o una intervención de última hora podían haber evitado un desenlace mucho más grave.

La lección no consistía simplemente en investigar los accidentes con mayor rigor. Consistía en crear formas de aprender del número mucho mayor de sucesos en los que estuvo a punto de producirse un daño.

Convertir los incidentes evitados por poco en aprendizaje organizativo

En 1975, la Administración Federal de Aviación de Estados Unidos creó un programa voluntario de notificación de sucesos relacionados con la seguridad y pidió a la NASA que lo administrara de forma independiente. La elección de la NASA fue deliberada: separar la recopilación y el análisis de las notificaciones de la función sancionadora del regulador ayudaba a proteger el anonimato y favorecía el flujo de información.

Hoy, el Aviation Safety Reporting System recibe notificaciones confidenciales de pilotos, controladores aéreos, tripulantes de cabina, personal de mantenimiento, despachadores de vuelo y otros profesionales. Las notificaciones se analizan y se eliminan los datos identificativos. La información resultante se utiliza para detectar deficiencias del sistema, emitir alertas urgentes, orientar las políticas y compartir enseñanzas en toda la comunidad aeronáutica.

Las protecciones que ofrece son importantes, pero no ilimitadas. El sistema no proporciona inmunidad general. Los actos delictivos y los accidentes quedan excluidos, y la exención de sanciones está sujeta a condiciones, entre ellas que la infracción haya sido involuntaria y no deliberada. Por tanto, el enfoque de la aviación se describe mejor como una cultura justa que como una cultura en la que nadie puede ser considerado responsable.

La finalidad de la protección no es excusar conductas inaceptables. Es evitar que el miedo al castigo silencie la información necesaria para mejorar la seguridad del sistema.

La notificación confidencial fue solo una parte de la mejora de la aviación. También contribuyeron las investigaciones independientes de accidentes, la gestión de recursos de la tripulación, los avances técnicos, los procedimientos estandarizados, la simulación y una regulación más sólida. Sería engañoso atribuir el historial de seguridad de la aviación a un único programa. Lo que cambiaron los sistemas de notificación fue la cantidad y la calidad de la información disponible: el sector ya no tenía que esperar a que hubiera un accidente para buscar puntos débiles.

De la cabina de vuelo al hospital

La sanidad empezó a incorporar estas ideas de forma más explícita a medida que resultaba más difícil ignorar la magnitud de los daños evitables sufridos por los pacientes. El influyente informe To Err Is Human, publicado en 1999, contribuyó a cuestionar la idea de que los errores médicos eran principalmente consecuencia del descuido individual. A menudo, los errores surgían de una combinación de carga de trabajo, comunicación, equipos, jerarquía, procedimientos y diseño organizativo.

En Israel se creó un vínculo importante entre la aviación y la medicina. El profesor Amitai Ziv, médico y antiguo piloto e instructor de vuelo de la Fuerza Aérea israelí, fundó el Israel Center for Medical Simulation en el Centro Médico Sheba. El centro adaptó la simulación y las sesiones de reflexión estructurada de la aviación al trabajo clínico, permitiendo que los equipos médicos practicaran situaciones infrecuentes o peligrosas, examinaran sus decisiones y aprendieran sin exponer a los pacientes a las consecuencias de un primer fallo.

No fue la invención de un sistema nacional de investigación «sin culpa» para los hospitales israelíes, como a veces se simplifica esta historia. Su importancia residió en trasladar otra forma de entender el desempeño profesional: los errores podían examinarse abiertamente; el trabajo en equipo y la comunicación podían entrenarse; y un suceso difícil podía convertirse en material para una reflexión estructurada en lugar de una humillación.

Otros sistemas sanitarios desarrollaron enfoques más directamente orientados a investigar incidentes y sucesos evitados por poco. En la Veterans Health Administration de Estados Unidos, los incidentes evitados por poco con un alto potencial de gravedad podían someterse al mismo análisis de causas raíz que los sucesos que habían causado daños a los pacientes. La agregación centralizada de información también revelaba patrones que los hospitales no podían identificar por separado. Sin embargo, el mayor valor seguía siendo local: los equipos utilizaban la revisión para cambiar la forma de prestar la atención.

Más adelante, un proyecto piloto de notificación de incidentes evitados por poco, respaldado por la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados Unidos, registró 770 sucesos en siete consultas de atención primaria durante un proyecto de doce meses. El personal siguió notificando incluso después de que terminaran el periodo formal de notificación y los pequeños incentivos. Las notificaciones ayudaron a las consultas a detectar vulnerabilidades y a introducir cambios significativos en las normas internas y en el trabajo cotidiano.

¿Qué cambió realmente?

El cambio más importante no fue crear otro formulario. Fue cambiar lo que se consideraba información útil para la seguridad.

Los incidentes evitados por poco permitían a las organizaciones examinar los fallos antes de que se produjeran daños graves. Ponían de manifiesto soluciones improvisadas inseguras, instrucciones confusas, traspasos de información deficientes, equipos mal diseñados y dinámicas de poder que hacían que el personal con menos experiencia dudara en cuestionar una decisión. La simulación hacía visibles las conversaciones difíciles y la coordinación durante las crisis. La notificación confidencial identificaba problemas que, de otro modo, el personal se habría guardado para sí.

Pero la sanidad también demostró los límites de copiar superficialmente a la aviación. Los sistemas de notificación pueden recopilar miles de relatos sin mejorar la seguridad de nadie. Si el personal no recibe respuesta, si las recomendaciones no se aplican o si los responsables utilizan las notificaciones principalmente para decidir a quién sancionar, las notificaciones disminuyen o se vuelven defensivas.

Como ha señalado la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados Unidos, la aviación tiende a vincular la notificación con una investigación y una actuación rápidas, mientras que la sanidad a veces ha dado mayor prioridad a la recopilación de datos. Solo se aprende cuando la información se traduce en cambios en la práctica y se comprueba después si esos cambios han funcionado.

No buscar culpables no significa renunciar a la responsabilidad

La expresión «cultura sin culpa» resulta atractiva porque cuestiona directamente el impulso de buscar un culpable. También es incompleta. Las organizaciones siguen teniendo la responsabilidad de abordar las conductas indebidas deliberadas, el desprecio temerario por la seguridad, el encubrimiento y las infracciones conscientes y reiteradas.

Una cultura justa comienza con una secuencia diferente:

• Reconstruir primero lo ocurrido y la información disponible en ese momento.
• Examinar las presiones operativas, las prioridades contrapuestas y las condiciones del sistema que influyeron en las decisiones.
• Determinar si las normas, las facultades de decisión y las expectativas eran claras, realistas y se aplicaban de forma coherente.
• Solo entonces decidir si la respuesta requiere cambios en el sistema, apoyo adicional, expectativas más claras o la atribución de responsabilidad individual.

Esto no debilita la rendición de cuentas. La hace más justa y creíble. Una revisión que comienza buscando culpables fomenta la autoprotección. Una revisión que no tiene en cuenta cómo y por qué actuaron las personas también puede perder la confianza de quienes estuvieron implicados. La tarea consiste en preservar tanto el aprendizaje como la responsabilidad.

Una revisión que no parte de la búsqueda de culpables es un método para descubrir cómo ocurrió un suceso. No es una conclusión predeterminada de que nadie sea responsable.

El punto ciego humanitario

Las organizaciones humanitarias trabajan en entornos inestables e inciertos, donde el personal adapta habitualmente los planes a condiciones cambiantes. La información es incompleta, las comunicaciones fallan, los imperativos de los programas compiten con las preocupaciones de seguridad y las decisiones pueden repartirse entre la sede, la dirección en el país, las organizaciones socias y cada miembro del personal.

Estas son precisamente las condiciones en las que los incidentes evitados por poco pueden aportar información valiosa. Sin embargo, muchos desaparecen de la memoria de la organización.

Un equipo llega a su destino a pesar de un cambio de ruta que no se comunicó. Un colega local ayuda a un equipo a superar un encuentro en un puesto de control que podría haber terminado en una escalada. Una advertencia sobre una amenaza llega a un departamento, pero no al equipo que prepara las misiones. Un miembro del personal detecta que una medida de seguridad del alojamiento ha fallado y lo corrige discretamente. Como nadie resultó herido, detenido o secuestrado, puede que el suceso nunca se revise formalmente.

Hay razones comprensibles. El personal puede temer que se le culpe de incumplir un procedimiento. Los conductores o los colegas contratados localmente pueden preocuparse por que comunicar problemas ponga en peligro su empleo. Los responsables pueden temer las consecuencias para la reputación o el escrutinio de decisiones tomadas bajo presión. El personal de seguridad puede concentrar su capacidad limitada en los incidentes graves. Los equipos en los países pueden ver la notificación formal como una carga administrativa impuesta por la sede y no como una herramienta útil.

El tiempo es otra limitación. Tras una jornada de doce horas, incluidas varias horas en carretera, notificar un incidente evitado por poco puede parecer el comienzo de otra tarea en lugar del final de un día difícil. El personal sabe que una notificación puede dar lugar a preguntas, reuniones y una revisión formal, mientras siguen pendientes tareas urgentes para salvar vidas. Un sistema de aprendizaje que depende de que un personal agotado encuentre tiempo adicional corre el riesgo de perder precisamente las experiencias que más necesita comprender.

El resultado es que las organizaciones investigan el pequeño número de sucesos que causaron daños, mientras pierden el conjunto mucho mayor de información que muestra dónde estuvieron a punto de producirse.

¿Cómo podría ser un sistema de aprendizaje humanitario?

Las organizaciones humanitarias no necesitan reproducir la estructura institucional de la aviación. Un modelo proporcionado podría empezar con seis compromisos:

• Crear un canal de notificación protegido. El personal y las organizaciones socias necesitan una forma rápida de comunicar incidentes evitados por poco, con una opción confidencial cuando corresponda.
• Seleccionar los sucesos por su valor para el aprendizaje. La ausencia de lesiones no debería convertir automáticamente un suceso en una cuestión de baja prioridad.
• Reconstruir en lugar de acusar. Las preguntas iniciales deberían establecer qué vieron, sabían y esperaban las personas, y qué intentaban conseguir.
• Examinar el sistema en su conjunto. Las revisiones deberían considerar el flujo de información, la carga de trabajo, las presiones de los programas y de los donantes, los equipos, los procedimientos, la autoridad, el liderazgo y la cultura organizativa, no solo la última acción de la persona más próxima al suceso.
• Separar el aprendizaje de las decisiones disciplinarias. Siempre que sea posible, la revisión destinada al aprendizaje debería estar protegida frente a su uso automático como investigación laboral o disciplinaria. Los indicios de conductas indebidas deliberadas pueden y deben seguir remitiéndose a un procedimiento adecuado y justo.
• Completar el seguimiento. Las acciones necesitan responsables identificados, plazos y seguimiento. Se debe informar a quienes notifican de lo que ha cambiado.

No todas las notificaciones necesitan una revisión formal. Una breve conversación puede bastar para identificar un cambio útil. Cuando se necesite una revisión más completa, los responsables deberían reservar tiempo para ella dentro de la carga de trabajo, en lugar de esperar que el personal la asuma además de sus obligaciones habituales.

La facilitación independiente puede resultar especialmente útil en incidentes graves, sucesos que impliquen decisiones de altos responsables o situaciones en las que el personal no confíe en los procesos internos. El objetivo no es sustituir la responsabilidad de la organización, sino crear la distancia suficiente para examinar con honestidad los supuestos y las relaciones de poder.

Aprender antes de que las consecuencias sean irreversibles

La aviación no se volvió más segura porque las personas dejaran de rendir cuentas. La sanidad no mejoró simplemente por fomentar más notificaciones de incidentes. El progreso llegó cuando las organizaciones crearon las condiciones para que las personas pudieran revelar debilidades, examinar decisiones en su contexto y convertir lo aprendido en cambios prácticos.

Las organizaciones humanitarias ya realizan revisiones posteriores a las operaciones, evaluaciones de seguridad e investigaciones de incidentes. La oportunidad desaprovechada suele estar antes: el trayecto que estuvo a punto de salir mal, la advertencia que casi pasó inadvertida, la decisión que solo funcionó porque intervino un colega experimentado.

Cuando nadie ha sufrido daños, las organizaciones tienen una oportunidad excepcional de aprender sin pagar primero el precio del fallo.

No pasó nada. Precisamente por eso todavía hay tiempo para actuar.

Fuentes seleccionadas

• NASA Aviation Safety Reporting System, Program Briefing and Confidentiality and immunity policies.
• Barach, P. and Small, S.D. (2000), “Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems”, BMJ, 320:759–763.
• Macrae, C. (2016), “Errors and Near Misses: What Health Care Could Learn From Aviation”, AHRQ Patient Safety Network.
• Ziv, A. et al. (2003), “Simulation-based medical education: an ethical imperative”, Academic Medicine.
• Ziv, A. et al. (2006), “The Israel Center for Medical Simulation: a paradigm for cultural change in medical education”, Academic Medicine.
• Crane, S. et al., “Implementing Near-Miss Reporting and Improvement Tracking in Primary Care Practices: Lessons Learned”, Agency for Healthcare Research and Quality.