Rien ne s’est passé.
C’était l’avertissement.
Un court exercice interactif pour reconstituer un quasi-incident, aller au-delà de la dernière décision prise et transformer l’apprentissage en changements concrets.
Commencer l’exercice →Le changement d’itinéraire
Une alerte arrive ailleurs
Un partenaire informe le responsable programme d’une nouvelle présence armée sur des routes secondaires. L’information n’est transmise ni au coordinateur terrain ni au responsable local de la sécurité terrain.
L’itinéraire approuvé est bloqué
Le conducteur propose un itinéraire alternatif qu’il connaît.
L’équipe contacte le coordinateur terrain par radio HF. La réception est mauvaise, mais le coordinateur entend suffisamment pour répondre : « Si le conducteur connaît la route, continuez prudemment. »
Considérant le changement comme une déviation mineure et supposant que le conducteur connaît la zone, le coordinateur terrain n’alerte pas le responsable local de la sécurité terrain. Aucun contrôle de sécurité spécifique au nouvel itinéraire n’est effectué.
Quelque chose semble anormal
Quelques minutes après s’être engagée sur la route secondaire, l’équipe remarque qu’il n’y a presque aucune circulation.
Un membre de l’équipe propose de contacter le coordinateur terrain ou le responsable local de la sécurité terrain pour vérifier si la situation a changé dans la zone.
Ils tentent d’établir le contact par radio HF, mais le véhicule se trouve dans une zone blanche et aucune liaison fiable ne peut être établie. L’équipe ne dispose d’aucun second moyen indépendant de communication longue distance et poursuit sa route.
L’équipe rencontre un point de contrôle informel
Des hommes armés font signe au véhicule de s’arrêter et lui ordonnent de quitter la chaussée. Le conducteur s’arrête, garde les deux mains visibles et suit leurs instructions.
L’équipe est retenue et interrogée pendant 25 minutes. Un collègue local expérimenté explique l’objet du déplacement et le groupe finit par laisser repartir le véhicule.
Le système de suivi du véhicule ne dispose pas non plus de couverture à cet endroit.
Personne n’est blessé.
L’absence de dommage ne signifie pas que les mesures de contrôle ont fonctionné. Parfois, la différence entre un quasi-incident et un incident grave tient simplement aux circonstances.
Facteurs en jeu
Reconstituer avant de juger
Commencez par ce que les personnes savaient, ce qu’elles attendaient et ce qu’elles essayaient d’accomplir. La question de la redevabilité vient ensuite.
1. Qui savait quoi — et quand ?
Ouvrez chaque rôle.
Les décisions sont rarement prises dans le vide. Les échéances, les engagements du programme, les attentes du bailleur et la pression perçue du siège peuvent tous influencer la facilité avec laquelle le personnel remet en question un déplacement ou recommande de le retarder.
2. Où la chaîne aurait-elle pu être interrompue ?
Sélectionnez les points où la situation aurait pu évoluer différemment.
Si une revue se termine par « le conducteur aurait dû… » ou « le coordinateur terrain aurait dû… », elle risque de se concentrer uniquement sur la dernière décision prise au lieu d’examiner les conditions plus larges qui l’ont façonnée — notamment la circulation de l’information, les procédures, les communications, l’autorité et la pression opérationnelle.
3. Quelqu’un aurait-il pu arrêter le déplacement ?
La procédure de déplacement de l’organisation indique clairement que tout membre de l’équipe peut arrêter un déplacement s’il estime qu’il ne doit pas se poursuivre.
Un membre du personnel qui pense que contester une décision pourrait affecter son emploi, son contrat, sa réputation ou ses perspectives professionnelles peut rester silencieux même lorsqu’il ne se sent pas en sécurité.
Une véritable culture de la parole libre consiste à faire en sorte que le personnel n’ait pas à choisir entre les deux.
4. Quelle question la revue devrait-elle poser en premier ?
Comprendre ce que les personnes ont vu, savaient, attendaient et cherchaient à accomplir ne supprime pas la redevabilité. Cela donne à l’organisation les informations nécessaires pour l’appliquer de manière équitable.
Que faut-il changer avant le prochain déplacement ?
L’équipe est rentrée saine et sauve. L’organisation a maintenant la possibilité d’agir avant que les mêmes faiblesses ne contribuent à un événement plus grave.
Les informations sur les menaces ou l’accès pertinentes pour les déplacements terrain doivent être partagées rapidement avec les personnes responsables des décisions opérationnelles et de sécurité.
Dans ce cas, l’alerte concernant la présence armée aurait dû parvenir à la fois au coordinateur terrain et au responsable local de la sécurité terrain.
Point d’apprentissage : Une information qui reste cantonnée à un programme ou à un service ne peut pas éclairer les décisions ailleurs.
Une route bloquée peut donner l’impression qu’un changement est routinier, surtout lorsque le conducteur connaît une alternative. Mais changer d’itinéraire peut aussi modifier le risque.
Le responsable local de la sécurité terrain aurait dû être consulté avant l’autorisation du changement d’itinéraire.
Le déplacement modifié aurait ensuite dû être vérifié au regard des informations disponibles avant que l’équipe ne poursuive.
Point d’apprentissage : Connaître une route n’est pas la même chose que connaître ses conditions de sécurité actuelles.
L’équipe disposait d’une radio HF, mais lorsque l’absence de circulation a suscité une inquiétude, elle se trouvait dans une zone blanche et n’a pas pu établir un contact fiable. Le système de suivi n’offrait pas non plus de couverture utile.
Pour les déplacements où la perte de contact pourrait affecter de manière importante les décisions opérationnelles ou la réponse à un incident, l’équipe devrait disposer d’au moins deux moyens indépendants de communication longue distance.
Exemple : radio HF + téléphone satellite.
Un second système indépendant aurait peut-être permis à l’équipe d’obtenir des informations actualisées et de réévaluer le déplacement lorsque des inquiétudes sont apparues. Cela n’aurait pas garanti une issue différente, mais aurait offert une option supplémentaire à l’équipe.
Point d’apprentissage : La redondance des communications crée des options lorsque le système principal ne fonctionne plus.
L’organisation dispose déjà d’une procédure indiquant que tout membre de l’équipe peut arrêter un déplacement s’il estime qu’il ne doit pas se poursuivre.
Cette autorité doit exister dans la pratique autant que sur le papier.
Le personnel doit pouvoir exprimer des préoccupations, remettre en question des hypothèses et recommander l’arrêt d’un déplacement sans craindre de conséquences pour son contrat, sa réputation ou ses perspectives professionnelles.
Une véritable culture de la parole libre signifie que personne ne devrait avoir le sentiment de devoir choisir entre les deux.
Une revue devrait produire des actions visibles.
Ni une seule mesure. Ni une seule procédure. Ni une seule personne.
L’équipe a bénéficié du jugement d’un collègue local expérimenté, de la retenue du groupe armé et, en fin de compte, des circonstances.
Le fait que personne n’ait été blessé ne prouve pas que le système a fonctionné.
Ce matériel peut être utilisé à des fins non commerciales d’apprentissage et de formation, avec attribution à Humanitarian Security. Toute reproduction, adaptation ou utilisation commerciale nécessite une autorisation.
Que changeriez-vous ?
Les revues de quasi-incidents sont particulièrement utiles lorsque les praticiens comparent la manière dont différentes organisations réagiraient. Qu’est-ce qui vous frappe dans ce scénario ? Que changerait votre organisation avant le prochain déplacement ?